“2015年4月26日,临床四科(情感障碍科)在我院成立了国内首个匿名情感障碍互助会(Affective Disorder Anonymous,ADA)。匿名情感障碍互助会(ADA)每月第四周的周日上午9:00-11:002号病房楼5楼电教室活动介绍ADA本着开放、自愿、保密、公益、平等、尊重、包容、共赢的原则,搭建一个让更多的抑郁症、双相障碍患者携手共进、相互支持、相互鼓励、正视疾病,并由专业医务人员提供更丰富医疗信息及心理指导,使情感障碍患者精神康复的民间互助平台。ADA基本内容主要包括三部分:专家讲座、患者互助、自我管理。此外ADA还建立了微信群(微信号:ADA20150426),在这个平台上,专业人员会经常发布一些情感障碍疾病的相关资料,会员们可随时对自己的心理问题进行沟通和交流。
如果你是抑郁症、双相情感障碍患者,请加入情感障碍家园这个大家庭,我们在微信平台上畅所欲言、沟通心灵,微信号:ADA20150426。ADA会每月举行一次活动,内容和地点将在微信平台上发布。如果你不是这类疾病患者,请不要加入微信,管理员会严格把关。北京回龙观医院情感障碍家园,是我们共同的家:http://weibo.com/3003304261/profile?topnav=1&wvr=6
作者:北京回龙观医院 张喜梅 陈景旭 来源:中国医学论坛报 日期:2013-03-21在精神科,各种精神疾病患者都可能伴随失眠的症状,失眠可能是精神疾病本身的症状之一,也可能是精神疾病的并发症状,失眠常常是精神疾病发生前的危险因子。不同的精神疾病,导致失眠的原因和失眠的特点也各不相同,治疗失眠时应结合精神疾病的特点及不同阶段采取不同措施。下面,就让我们一起来学习精神疾病患者失眠的特点及相应的治疗方式吧。精神分裂症特点精神分裂症患者的失眠可能是疾病本身伴有,也可能继发于精神症状(如幻听的干扰、妄想的支配或受妄想导致的情绪影响等),还可能是抗精神病药物导致的夜间焦虑。精神分裂症患者的睡眠障碍可能以入睡困难和浅睡眠多见。治疗此种患者经系统的抗精神病药物治疗,精神病症状逐渐改善,且因很多抗精神病药本身也有镇静催眠作用,故继发于精神病症状的睡眠障碍也大多随之改善。因精神症状的改善有一个过程,且往往在疾病进展期患者易因精神症状的影响产生焦虑、紧张、恐惧等情绪,故在疾病的急性期短期应用苯二氮类药物是必要的,其可在缓解焦虑、紧张的同时改善睡眠;在症状控制或睡眠改善后逐渐减停苯二氮类药物。若在疾病的缓解期或不伴焦虑、紧张的情况下出现失眠,则首选新型非苯二氮类药物,如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。抑郁症特点失眠是抑郁症患者最普遍的症状,有时可能是患者主观的唯一症状,尤其是老年患者的抑郁主观体验不深,躯体化症状和失眠可能是其最突出症状。抑郁症患者的失眠往往以入睡困难和早醒多见。治疗因抗抑郁药起效较慢,且很多抗抑郁药尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂早期易致焦虑、失眠,故在抗抑郁药尚未发挥作用时应短期给予镇静催眠药,可尽快改善患者睡眠、缓解焦虑、稳定情绪,临床上此阶段使用具有抗焦虑作用的苯二氮类药更常见,焦虑改善后逐渐停用该药;后期若仍有失眠,首选新型非苯二氮类药物。若失眠是患者最突出的主诉,那么在选用抗抑郁药时可选择镇静作用相对较强的药物(如米氮平、曲唑酮)。米氮平是新型抗抑郁药中唯一对组胺受体有强拮抗作用的药物。曲唑酮(50~100mg/d)通常被当做催眠药使用,该药不具抗胆碱能的副作用,老年患者使用比较安全。焦虑障碍特点焦虑是担心威胁自身安全或带来其他不良后果的事情发生,而引起的情绪体验。焦虑障碍常分为广泛性焦虑和惊恐障碍。此类患者由于存在过度焦虑、过度警觉,可导致入睡困难或睡眠维持困难,主要表现为睡眠潜伏期延长,入睡后觉醒次数增多,觉醒时间增加。治疗治疗上一般在抗抑郁药的基础上加用有抗焦虑作用的苯二氮类药物,苯二氮类药物中具有抗焦虑作用的主要有阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、氯硝西泮、地西泮,临床使用劳拉西泮和奥沙西泮更多见;氯硝西泮、地西泮半衰期长,临床除患者早醒明显且其他药物疗效欠佳外,一般较少用;但在持续性高度焦虑时,地西泮和氯硝西泮更适宜。阿普唑仑是一种高效苯二氮类药,可用于惊恐障碍和社交恐怖,但因阿普唑仑较劳拉西泮和奥沙西泮易产生依赖,宜短期使用。长期使用抗抑郁药无依赖性和成瘾性。抗抑郁药起效后停用苯二氮类药物,随着焦虑的改善失眠大多得到改善,若焦虑改善后仍有失眠,可加用非苯二氮类催眠药(如扎来普隆、唑吡坦等)。若焦虑为发作性的(如惊恐障碍发作),最好用劳拉西泮或奥沙西泮,可在发生或预期将发生应激事件时服用。除药物治疗外,心理治疗同样重要,如认知行为治疗可分析出导致焦虑的认知成分,矫正患者的不当认知,运用认知重建降低焦虑水平,改善睡眠,放松训练所产生的松弛反应也可起到抗焦虑、改善睡眠的作用。创伤后应激障碍(PTSD)特点PTSD指在遭遇突发性、威胁性事件或灾难性事件后,个体延迟出现的一种长期存在的精神障碍。睡眠问题在PTSD患者中表现得非常突出,可以说其为PTSD的标志性症状之一。PTSD患者的睡眠障碍可表现为入睡困难、早醒、梦魇、床上有关的噩梦惊醒、睡眠潜伏期延长等。大多数患者的睡眠紊乱是创伤后的正常初始反应,一般较短暂,但因睡眠紊乱先于PTSD出现而不是其结果,故应把其作为独立的治疗靶目标。治疗治疗以行为和药物治疗为主。目前使用较广泛的行为治疗是肌肉放松、想象暴露疗法等。药物治疗以非苯二氮类药为主。不推荐PTSD患者使用苯二氮类药物,因其具有成瘾性、依赖性等诸多不良反应,另外,有研究显示苯二氮类药物对PTSD患者疗效并不优于安慰剂。患者女性,65岁,大学退休老师,有失眠病史3年。初期表现以入睡困难为主,最初曾服用扎来普隆分散片,出现头痛后改用酒石酸唑吡坦和佐匹克隆,疗效均不明显,之后换用氯硝西泮、艾司唑仑等苯二氮类药物,能改善睡眠,但用后次日常出现头晕和无力困倦,服用氯硝西泮期间更为明显,并出现“脚踩棉花”感。此外,因患者害怕用药成瘾,心理负担较大,逐渐形成极度关注失眠的优势观念,每每上床就开始担心睡不着,逐渐出现心烦、头晕、头痛,有时伴胸闷、胃部不适等躯体症状,曾在内科检查无相关阳性发现。Q:该患者失眠病因考虑是什么?应如何处理?答案该患者为老年女性,临床表现以入睡困难为主,用药上应首先回避长效苯二氮类药物,尤其是氯硝西泮,因其肌松作用较强,易引起共济失调而导致摔跤。理论上宜选择半衰期较短且无肌松作用的非苯二氮类药物,尤其是扎来普隆和酒石酸唑吡坦,但该患者不能耐受或疗效差,其对传统苯二氮类药物疗效好,在疾病初期可短期使用中短效苯二氮类药物,比如艾司唑仑、劳拉西泮等,以阻止失眠的持续发展。患者对该类药物成瘾性、依赖性等副作用的心理负担较重,可给予解释性心理辅导,消除患者的心理压力,但推荐使用不超过4周、失眠改善后逐渐减停的药物,同时代之以非药物治疗直至恢复正常睡眠。
作者:北京回龙观医院 张喜梅 陈景旭 锡安整理 来源:中国医学论坛报 日期:2013-03-21治疗失眠的药物经历了巴比妥类、苯二氮类、非苯二氮类药物3个阶段,逐渐向高效、高选择性、副作用小的方向发展。在选择治疗药物时,应综合患者的症状、年龄、特殊状态、工作性质、共病情况、经济状态及药物的半衰期、副作用和安全性等几方面因素。本版主要介绍三代失眠药的特点和使用注意事项。第一代安眠药此类药物主要指巴比妥类安眠药。此类药物抑制中枢神经的深度一般与剂量成比例。小剂量起镇静作用,中等剂量有催眠作用,大剂量起麻醉作用。服用过量可引起昏迷,严重的可能致死;长期使用则可成瘾。巴比妥类药物的治疗指数低,易产生耐药性、依赖性和成瘾性,且药物之间的相互作用较大,次日清晨可出现头晕、困倦等宿醉效应,中等剂量即可抑制呼吸,停药后容易出现反弹性失眠和焦虑、精神不振甚至震颤等戒断症状,对肝肾功能影响较大,目前临床上已很少将此类药物用于镇静和催眠,只有苯巴比妥和戊巴比妥仍用于控制癫痫持续状态;硫喷妥钠偶尔用于小手术或内窥镜检查时的静脉麻醉。第二代安眠药这主要指苯二氮类药物。在过去40年中,苯二氮类药物已成为治疗失眠最常用的药物,占据了处方量的95%,几乎取代了巴比妥类药物。苯二氮类药物品种甚多,主要在作用持续时间上有所不同,临床根据药物半衰期长短可将其分为长效、中效和短效3种。苯二氮类药物能快速诱导患者入睡,减少夜间惊醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量,但也改变了通常的睡眠模式,使浅睡眠延长、快速眼球运动睡眠时间缩短。目前临床常用的苯二氮类药物有氯硝西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、马来酸咪达唑仑、阿普唑仑、硝基安定等,其可较好地改善患者的睡眠障碍,同时缓解焦虑症状,此外还有抗惊厥和肌松作用。苯二氮类药物各有特点(表),临床一般可根据药物药效、半衰期、不良反应及患者失眠的具体情况来选择。总体上来说,早醒患者宜选择半衰期相对较长的药物,但长效药物可能在清醒时间也有遗留作用,与用药相关的跌倒和呼吸抑制多见。入睡困难患者宜选择半衰期相对较短的药物,短效药物首次服用对睡眠的诱导更有效,但短效苯二氮类药物比长效苯二氮类药物更易诱发依赖,有些短效药物还易导致反弹性失眠。苯二氮类药物比巴比妥类药耐受性好,副作用相对较小,但剂量较大时或敏感患者也可出现困倦、嗜睡、头晕、顺行性遗忘、低血压、心率加快、消化道症状等,老年人还可能出现尿失禁,长期使用也可产生依赖性,骤停药出现戒断反应。临床催眠药物的短期使用推荐为4周以内,逐渐撤药可最大限度地减少戒断症状和避免失眠复发而引起焦虑。第三代安眠药这主要指非苯二氮类药物。苯二氮类药物既有镇静催眠作用,又可导致认知和精神运动功能损害,而非苯二氮类在镇静催眠的同时不会产生认知和精神运动功能损害。这一类药物具有快速诱导睡眠、延长睡眠时间、明显增加深睡眠、清醒后无宿醉效应、对精神运动和认知功能的影响小、不易产生耐受性和依赖、停药后反跳症状轻微、对心血管和呼吸系统影响小的特点,与许多内科药物合用相互作用小。目前临床常用的有佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦。佐匹克隆环吡咯酮类的第三代催眠药,系抑制性神经递质γ-氨基丁酸受体激动剂,除较强的镇静催眠外兼抗焦虑、抗惊厥与肌肉松弛作用,但延迟早醒时间的作用相对较小,故其更适合于入睡困难、睡眠深度不够、不能耐受日间残余作用的失眠患者。最为常见的不良反应是令人不适的味道,即口苦;其他较为常见的是非特异的消化道症状和头痛、头晕等中枢神经系统症状。右佐匹克隆该药较佐匹克隆达峰时间更短,活性成分半衰期也更短,故在服用剂量降低的情况下能保持原有疗效,并起效更快、宿醉效应更低。唑吡坦咪唑吡啶类催眠药可明显缩短入睡时间、减少觉醒次数,在发挥镇静作用的同时对精神运动功能和认知功能没有损害。该药有较强的镇静、催眠作用,抗惊厥、抗焦虑和肌肉松弛作用较弱,治疗剂量下无蓄积和残余作用,长期服用不产生耐药性。扎来普隆这是迄今为止唯一将睡眠诱导效应与精神运动功能损害分离的药物,入睡快且日间“宿醉作用”、成瘾性、认知损伤和反弹性失眠少,夜间醒后难以入睡时可再次应用。适用于入睡困难和夜间醒后难以入睡的患者。主要不良反应为恶心、口干、头晕、头痛、消化不良等非特异性反应。值得注意的是,尽管非苯二氮类药物有潜在优势,但有些患者对非苯二氮类药物不再有反应时反而可能对传统的苯二氮类药反应良好,且近来非苯二氮类药物导致意识障碍(如梦游)的个案不少。虽使用催眠药可能阻止短期失眠持续发展为慢性原发性失眠,但同时也应看到,所有失眠患者所期望达到的目标是能在不使用催眠药的情况下恢复可接受的睡眠模式,催眠药对慢性原发性失眠和短期失眠的益处及风险相差无几,但有些风险如耐受性、依赖成瘾性甚至是顺行性遗忘的风险将随着使用期限增长而增加,因此失眠的非药物治疗(如催眠疗法、认知行为治疗、森田治疗等心理治疗)也非常有必要。对于有些长期慢性失眠曾使用多种镇静催眠药但疗效均欠佳的患者,应详细了解患者产生失眠的原因及评估患者是否存在抑郁等精神疾患,并针对病因调整方案。■链接几种特殊类型失眠患者的治疗《中国成人失眠诊断与治疗指南》就特殊类型失眠患者的药物治疗给出了建议,具体如下。老年患者老年失眠患者应首选非药物治疗手段,如睡眠卫生教育,尤其强调接受认知行为治疗。当针对原发病的治疗不能缓解失眠或无法依从非药物治疗时,可考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用非苯二氮类药物或褪黑色素受体激动剂。妊娠患者必要时,妊娠女性可短期服用唑吡坦。哺乳患者为避免药物通过乳汁影响婴儿,哺乳女性推荐采用非药物干预手段治疗失眠。围绝经期和绝经期患者首先应鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病(如抑郁障碍、焦虑障碍或睡眠呼吸暂停综合征等),依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,此部分患者失眠症状的处理与普通成人相同。伴呼吸系统疾病患者由于苯二氮类药物的呼吸抑制等不良反应,在慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中应慎用此药。使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度慢阻肺失眠患者,尚未发现有呼吸功能不良反应的报道,但扎来普隆对呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定
中国医学论坛报 作者:陈景旭 发布日期:2013-8-7 11:09:031851年,法乐特(Falret)首次记载了躁狂和抑郁在同一患者身上交替发作的现象,并命名为循环型精神病(folie circulaire)。1896年,克雷丕林(Kraepelin)将抑郁症与躁狂症这两种不同的状态归于一种疾病,称为躁狂抑郁性精神病,即躁郁症(manic-depressive deisease,MD)。1950年,伦哈德(Leonhard)提出单相/双相的概念,代替了躁郁症这一概念。随后,阿吉斯卡尔(Akiskal)对单相/双相分类概念继承并发扬光大,经过潜心研究,他发现了抑郁性神经症、恶劣心境、环性心境障碍、双相Ⅱ型障碍的连续性和可演变性的存在,认为它们都是心境障碍的连续谱系,并于1983年提出了双相谱系障碍。可见,随着时代发展,双相障碍的概念在不断变化。今年5月,美国精神病学会(APA)颁布的《精神疾病诊断与统计手册(第5版)》(DSM-5),将双相谱系障碍的内涵进一步扩大,规定,曾有抑郁发作但未达到病程标准或症状标准的阈下轻躁狂发作患者,归为其他未特定的双相障碍。鉴于双相障碍的高发病率、低诊断率以及诊断时间长的特点,本频道将陆续刊出相关文章,敬请关注。患病率由于双相障碍的概念内涵、诊断标准不一,流行病学调查方法和调查工具的不同,以及不同国度或地区的差异,双相障碍的流行病学数据差异很大。20世纪70-80年代,西方发达国家的流行病学调查显示,双相障碍的终生患病率为3.0%-3.4%,到了 90 年代,则上升至5.5%-7.8%。古格文(Googwin)等(1990 年)报告,双相Ⅰ型障碍(病史中有达到诊断标准的躁狂发作或混合发作)终生患病率为1%,双相Ⅰ型和Ⅱ型(有反复抑郁发作及轻躁狂发作,但无躁狂发作)障碍合并终生患病率为3%,若加上环型心境障碍,则患病率超过4%。里默(Rihmer)等(2005 年)发现,如果考虑整个双相谱系障碍,双相障碍的患病率可能在 2.6%-7.8%之间。最近,美国一项流行病学研究显示,双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型和阈下双相障碍的终生患病率依次是1.0%、1.1%和2.4%,12个月患病率分别为 0.6%、0.8%和1.4%。我国也进行过多次流行病学调查。1982年进行的首次全国性调查显示,我国双相障碍的患病率仅为0.0425%。1993年再次进行全国性调查显示双相障碍的患病率依然很低,仅为0.0624%,与西方国家的差距很大。近年来,我国个别地区也自行开展了精神障碍的流行病学调查,河北省双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型的终生患病率分别为0.197%和0.130%,深圳市和江西省双相障碍的终生患病率分别为1.46%和1.198%。这些调查结果显示的双相障碍患病率,与之前全国的资料相比有大幅度提高,但与西方国家的差距依然不小。共病问题大规模临床流行病学调查结果显示双相障碍有很高的共病率,共病问题会使双相障碍的发病过程复杂化,对患者的生活质量、家庭和社会功能均造成很大的影响。麦金瑞特(Mclntyre)等(2004年)在文献综述中指出,双相障碍与一个终身轴Ⅰ精神障碍共病的可能性是单相障碍的2倍;焦虑障碍在双相障碍患者中的发病率是一般人群的35倍,至少55.8%的双相障碍与一种焦虑障碍共病,约31.8%的双相障碍与多种焦虑障碍共病;双相障碍与物质依赖的共病率为42.3%(双相Ⅰ型为60.3%,双相Ⅱ型为40.4%),其中,酒精滥用为39.1%,酒精依赖为23.2%,药物滥用为28.8%,药物依赖为14%。青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11.1%-35.4%。人格障碍和双相障碍的共病率约为29%~48%,其中,强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、回避型人格障碍与双相障碍均有很高的共病率。此外,各种躯体疾病,包括内分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系统疾病在双相障碍患者中的患病率也高于一般人群。双相障碍患者因心血管疾病致死的几率是一般人群的2倍,肥胖、体重超标等亦可能是导致发病的危险因素。麦金瑞特等总结几项调查结果发现,31%-35%的双相障碍患者体重超标,25%-34% 患有肥胖症。遗传因素调查进行遗传流行病学调查对双相障碍的病因学研究很有帮助。家系性调查结果显示,双相障碍患者一级亲属中,双相障碍的发病率与正常一级亲属双相障碍发生率相比高8-18倍,双相障碍的遗传度也高于正常人群,表现在50%的双相障碍患者双亲至少有1位罹患情感障碍。双亲之一罹患双相障碍,其子女发生情感障碍的几率为25%;而如果双亲均罹患双相障碍,其子女发生情感障碍的几率则增至50%-75%。麦古芬(McGuffin)等(2003年)进行的孪生子调查显示,单卵双生子间双相情感障碍同病率为65.1%,而异卵双生子间双相障碍同病率为14.0%,估计双相障碍的遗传性在单卵双生子中约为80%。寄养子研究显示,患病父母的子女寄养在正常家庭环境中,也仍具有较高的情感障碍发生率,且与未寄养子女的患病率接近,约为26%。上述资料证明,双相障碍是具有遗传性的疾病。疾病负担调查尽管近年来不断涌现的诸多治疗药物和治疗手段对双相障碍患者有所助益,但在患者康复过程中,仍存在种种障碍。这包括患者求治时间延长,医生正确诊断双相障碍的时间延长和治疗策略失误等。调查显示,40%的双相障碍患者在1年内复发,60%在2年内复发。自杀是双相障碍患者的巨大的威胁。文献报告,双相障碍患者中,约25%-50%会在患病后的某个时间有自杀企图,而15%-19%的患者最终自杀成功,与单相抑郁患者相当。2004年,认识并减轻抑郁症的社会经济负担(SEBoD)组织进行的调查显示,目前我国自杀率为23.23/10万,其中约40%由抑郁障碍造成,因自杀每年造成的经济损失约为52亿元人民币,而美国因自杀导致的经济损失每年更高达54 亿美元。因此,不应忽视双相障碍带来的自杀风险。据世界卫生组织(WHO)的全球疾病负担(GDB)研究结果估计,双相障碍的疾病负担在各类疾病负担中排第11位,在精神障碍中排第2位(仅次于抑郁症)。迪赛瓦(Dilsaver)等(2011年)报告,2009年全美双相障碍造成的经济损失为151.0亿美元(直接损失30.7亿美元,间接损失120.3亿美元)。作者还强调,这些数字可能低估了双相障碍的真实损失,因为评估时未纳入全部双相谱系障碍患者,如阈下发作的病例。1999年有学者对美国约37万工人进行的调查显示,健康缺勤或残疾导致的生产力损失占总生产力的29%,其中47%来自于精神障碍,负担比重最大的前3位医学因素为,双相障碍慢性维持期、抑郁症以及双相障碍抑郁发作。■小结双相障碍严重危害我国人民的精神健康,是精神科临床和精神卫生服务的一个重要课题,原卫生部于2012年4月和6月分别颁布的《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《中国精神卫生工作规划(2012-2015)》(征求意见稿),都将双相障碍防治列为工作重点。大规模流行病学调查在精神卫生领域很有必要,它有利于研究双相障碍的流行因素和病因,有利于研究其预防和监测,亦有利于研究和评价保健工作及其规划,为医疗制度改革及各级政府制定相关政策提供参考依据。2012年,由北京大学第六医院黄悦勤教授牵头的中国精神障碍流行病学调查和疾病负担研究启动。该项目将在全国东、中、西部9省同时展开,抽样调查4.5万社区成年居民,现场调查和资料分析将历时3年,预期获得包括双相障碍在内的全国精神障碍患病率和疾病负担数据,这必将为加强双相障碍的防治奠定基础。编辑:小白
2012年06月10日 12:58来源:北京晚报人们往往将“懒散”症状归结于自身懒惰或身体疲惫等,没有充分重视起来,但它很可能是精神疾病的外在表现之一,抑郁症是其中的一种。北京回龙观医院临床四科的陈景旭主任最近碰到这样两个病人——读初二的小李姑娘,正值青春年华,学习成绩一直名列前茅,平时活泼好动、爱说爱笑、乖巧温顺,是人见人夸的好孩子。4个月前因为学习压力大而闷闷不乐,经常独坐发呆,不爱活动,与同学交流明显减少,上课注意力不集中,作业不能按时完成,学习成绩直线下降。不得已办理休学后,整日躲在屋子里面发呆,饿了出来少量进食,吃完后就返回房间,对来访的同学或亲戚不理不睬,不再帮助母亲收拾家务,换洗衣服需要母亲多次督促,经常躺在床上哭泣。张先生今年43岁,北京大学硕士毕业后到某国家机关工作,因工作能力强,任劳任怨,积极主动,备受领导器重,4年前升职为处长。但半年前,张先生感到腰酸背痛、四肢疲乏无力、心脏隐隐作痛,原来喜欢热闹的他不愿意参加同事聚会,即使勉强出席,也懒得说话。上班经常迟到或早退,看见同事不愿打招呼,有时懒得打扮自己,时常唉声叹气,称“身上连动弹的劲都没有了”。半年来,辗转于北京各大医院就诊,曾做过头颅CT及磁共振、心血管造影等多项检查,都没有发现问题,最后在综合医院医生的建议下,来看精神科医生。最后,表现“懒散”的李小姐和张先生均被确诊为抑郁症。经过医生的精心治疗,他们逐渐精神康复,恢复了学业和工作。陈景旭主任说,抑郁症是一种慢性的反复发作的脑部疾病,具有三大主要症状:情绪低落、思维迟缓和运动抑制。情绪低落就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。思维迟缓就是自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难。患者觉得脑子空空的、变笨了。运动抑制就是,不愿参加外界活动,浑身发懒,走路缓慢,言语少。对一切懒于料理,因而经常独处,呆坐不动或卧床不起;平时则行动迟缓,工作学习好像感到非常吃力,甚至不能进行,严重时可能不吃不动,日常生活不能自理。除了会出现上述三大主要症状外,还会出现一些躯体症状,其中包括睡眠紊乱、乏力或精力减退、食欲下降、性功能减退、体重下降、便秘、全身疼痛不适等。虽然越来越多的普通百姓认识到抑郁症不仅仅是“不高兴”或“懒散”,而是一种精神疾病,需要到精神病专科医院治疗。但是仍有相当一部分人存在认识误区,以为这些症状不是病,靠自己的毅力能够调整过来,还有的把问题的发生归咎于下岗、失恋、人际关系不和、家庭矛盾、婚变、事业不顺等外界因素,以为靠休息、散心,或咨询心理医生就能解决了,也不服用药物。陈景旭主任说,事实上,抑郁症作为一种脑部疾病,是遗传因素、社会因素、心理因素等多种因素共同作用的结果,诸多外部刺激只能作为诱发因素,是“骆驼背上的一根草”,讳疾忌医只能延误治疗,使病情更为复杂化,治疗更为困难。一旦患上这种精神疾病,最好找精神科医生就诊,其中部分抑郁症患者可在门诊治疗,严重的需要住院治疗,否则可能有自伤、自杀的高风险,会危及自身或他人的生命安全。
疾病简介 分裂情感性精神病于1933年由Kasanin首次提出,患者同时存在精神分裂症和情感性精神病症状,有诱发应激因素,急性起病,家庭中若干病例有情感障碍,他认为是精神分裂症的一个特殊类型,称分裂情感型,又有混合型、循环型之称,以后许多学者对此进行了研究,提出不同的看法,如认为本病1)是不典型精神分裂症;2)是情感性障碍的不典型;3)是独立的疾病单元;4)是精神分裂症和情感性精神障碍的中间状态;5)是一组异源性疾病,可能代表了一具有多种独特病因学的异源疾病。分裂情感性精神病位于精神分裂症的疾病谱或情感性精神障碍疾病谱又或是一独特病种,目前争论仍在进行。由于诊断分类上的分歧,难以得到确切的流行病学资料,但临床上并不少见。世界卫生组织(1995)报告10个国家811例精神分裂症中,诊为分裂情感性精神病者107例,占13%。国内上海及苏州两地的调查为5.3%,国外一项调查资料表明此病年发病率约0.3/100000~5.7/100000,相当于精神病年发病率的1/4,并相当于躁狂症的年发病率,即1.7~3.3/10万。终生患病率0.5%~0.8%。发病原因 本病的病因学及发病机制迄今尚未弄清楚,概括地说可能是遗传、内分泌、心理社会因素共同作用的结果。遗传因素 一级亲属的对照研究表明,本病在遗传学上介于精神分裂症和情感性精神病之间,分裂情感性先证者的家族调查,有报道心境障碍或精神分裂症的患病率高于一般人口,多支持与心境障碍和精神分裂症的关系。神经内分泌研究 对分裂情感性障碍的神经内分泌研究,结果有分歧。如地塞米松抑制试验的脱抑制率在分裂情感性抑郁型较低,与精神分裂症和正常对照相接近,不同于重症抑郁的高脱抑制率。同样对甲状腺素的反应以及催乳素在注射促甲状腺素释放激素的反应,分裂情感性精神病人得反应与精神分裂症和正常对照相似,并不迟钝,与重症抑郁病人的反应不同。基因假说:1)两种基因的联合:一级亲属的对照研究资料表明:本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性障碍之间,推论本病是两种遗传性疾病——精神分裂症和双相情感性障碍两种基因的联合。但这种假说与临床实践相矛盾,如果分裂情感性障碍除有精神分裂症基因外,还具有双相情感性障碍的基因,其预后应比上述两种疾病均差,但事实并非如此。2) 延续性模式假说:DSM-IV将分裂情感性精神病分为抑郁型、双相型。该假说认为单相、双相、分裂情感性精神病及精神分裂症是一个从黄色-黄绿色-绿色-蓝绿色-蓝色的连续谱,分裂情感性精神病为绿色疾病,精神分裂症为蓝色疾病,双相为黄色疾病。双相型靠近传统的情感性精神病,抑郁型靠近精神分裂症。疾病分类1. 躁狂型:在疾病的同义词发作中精神分裂症症状和躁狂症状均突出2. 抑郁型:在疾病的同义词发作中精神分裂症症状和抑郁症状均突出3. 混合型:在疾病的同义词发作中精神分裂症症状和混合型情感障碍症状均突出临床表现1、 精神分裂症的症状:主要幻觉、思维形式障碍、思维内容障碍等阳性精神病性症状,比如:幻听、各种妄想、思维被广播、思维被夺、思维插入、内心被揭露感、病理性象征性思维、语词新作等。2、情感症状:指躁狂发作或抑郁发作的表现,躁狂发作主要表现为情感高涨或易激惹、思维联想加快、活动增多、行为鲁莽、自我评价高可达妄想、睡眠需要减少、本能活动亢进等。抑郁发作主要表现为情绪低落、兴趣减退、快感缺失、精力减退、联想困难或自觉思考能力下降、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;自我评价低、自责自罪甚至可达妄想程度、睡眠障碍、食欲性欲减退、体重下降等。诊断标准由于分裂情感性精神病目前病因未明,精神科医生至今主要依靠家属提供的患者病史、详细的精神检查,严格按照国内外现行的诊断标准进行诊断。当然,体格检查、量表测查、化验室检查、影像学检查等对诊断也起到必要的辅助作用。关于本病的诊断标准,我国常用的有中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)、国际精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点第十版(ICD-10)、美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)。一、CCMD-3对分裂情感性精神障碍的诊断标准: 1、症状标准:同时符合精神分裂症和情感性精神障碍躁狂发作或抑郁发作的症状标准。 2、严重程度标准:社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。 3、病程标准:符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上,并且出现与消失的时间较接近。 4、排除标准:排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症以及情感性精神障碍。二、ICD-10对分裂情感性精神障碍的诊断标准::1、该障碍具有一条符合情感性精神障碍中度或重度标准。2、下列症状中必须有一条至少在两周内明确存在(这些症状精神分裂症可见,几乎完全相同)。1)思维鸣响,思维被插入或被广播2)明确涉及身体或四肢运动,或特殊思维、行动或感觉的被动影响,被控制或被害妄想。3)幻听,评议患者的行为,或来自身体的某个部位。4)与文化不相称和完全不可能的持续性妄想。不仅仅是夸大或被害。如到另一世界出访,通过呼吸能控制云彩,不说话能与动物或植物交流。5)明确的语言不连贯或语词新作。6)间断性但经常出现紧张感行为如作态、蜡样屈曲和违拗。3、上述1和2,必须在疾病的同一发作或至少在发作的部分时间出现。两者在临床相中必须明显。4、本障碍不是由于器质性精神障碍或精神活性障碍——中毒、依赖或戒断引起。三、DSM-IV对分裂情感性精神障碍的诊断标准:1、一个不间断的疾病过程,期间可出现重性抑郁发作、躁狂发作或同时出现符合精神分裂症的症状的混合发作。2、在疾病的同一阶段,在缺乏明显的情绪症状时,至少2周出现妄想或幻觉。3、在疾病的活动或残留阶段,出现符合情绪发作的症状。4、这一障碍并非由物质依赖的直接生理作用或全身医疗状况引起。鉴别诊断首先要排除气质型精神病、精神分裂症和情感性障碍后才能诊断分裂情感性精神病。同时具有相等严重程度低的精神分裂症、躁狂、混合型或抑郁发作的典型症状,则可诊断分裂情感性精神病。需要鉴别的疾病有:1、 精神分裂症伴发抑郁 此种情况经常发生,其特点是表现为常见的精神病性症状,而不是少见的分裂情感性精神病的症状。患者还存在精神分裂症阴性症状,症状的持续时间较长,恢复缓慢且不完全。2、 精神分裂症伴发躁狂 情绪状态较高的精神分裂症不同于分裂情感性精神病,其情绪高涨持续时间较短,且通常伴有情感紊乱,如不情感不协调等,不能引起周围人愉快的共鸣。3、 伴有精神病性症状的情感障碍 当情感障碍的精神病性症状与情感协调时,与分裂情感性精神病不难鉴别。但如果精神病性症状与情感障碍者不协调时,鉴别起来较为困难,其主要临床表现为躁狂发作或者抑郁发作,而精神病性症状相对较少,且持续时间较短,只占整个病程的一部分。疾病危害患有精神疾病的病人都承受着精神甚至躯体的极大痛苦,明显影响患者及家人的生活质量,影响患者的家庭、职业等社会功能,本病患者也不例外,并且有较高的自杀风险,需引起患者及家人的重视,一旦疑似患有精神疾病均应尽早去精神卫生机构进行专业诊断和及时接受治疗。疾病治疗诊断一旦确立,即应制订合理的整体治疗方案,在急性期,首要的是采取有力措施,尽早地减轻患者的痛苦,缓解症状,防止自伤自杀等各种风险的发生,在急性期症状控制后,和精神分裂症及情感性精神障碍一样,应继续药物维持治疗,以防止或减少疾病的复发,同时加强心理、社会、教育和职业的支持和康复,促进社会功能的恢复。分裂情感性精神病的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。以下主要简单介绍药物治疗和物理治疗一、分裂情感性病躁狂型的药物治疗 这一状态最常用的是抗精神病药物治疗,此外情感稳定剂锂盐或卡马西平、丙戊酸盐对部分双相性情感障碍的患者可单独或合并使用,在急性期,为了迅速控制兴奋,可加用苯二氮类药物短期使用。二、分裂情感性病抑郁型的治疗 一般认为,这一状态抗精神病药合并抗抑郁药治疗,是常规可供选择的方案,但有作者指出,此型单用抗精神病药治疗临床上观察到部分患者抑郁症状可随精神病性症状的改善而消失,因此当抑郁症状非重度、不伴自伤自杀意念或行为的患者可考虑单一抗精神病药治疗,如果精神病性症状消失后抑郁症状仍存在可联用抗抑郁药治疗。鉴于非典型抗精神病药对认知功能及情感症状有不同程度的改善,目前临床上抗精神病药一般选用非典型抗精神病药,如利培酮、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑等,抗抑郁药目前临床常用的有SSRI类药(如西酞普兰、盐酸舍曲林、氟伏沙明、氟西汀等)、SNRI类药(如盐酸文拉法辛、度洛西汀等)以及NaSSAs类(如米氮平)等。三、分裂情感性病混合型的治疗 此型患者的治疗常规考虑抗精神病药合并情感稳定剂(丙戊酸钠),此型临床较少见。三、物理治疗 对比较兴奋或抑郁症状重并有明显自伤、自杀企图和行为者,以及药物治疗无效者可选用电休克(ECT)治疗,目前采用的是改良后的电休克治疗即无抽搐电休克治疗(MECT), MECT治疗起效快,疗效好。6~12次为一疗程,但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。 经颅磁刺激(rTMS)治疗是一种新型的物理治疗方式,国内近年来逐渐在精神科开始应用, 对幻听、抑郁症状的改善有一定疗效。但必须与药物治疗同时进行。疾病预后 国外将本病分为分裂情感性病躁狂型和分裂情感性病抑郁型两型,研究预后时,分别与精神分裂症和躁狂症或抑郁症相比较。有学者指出本病预后较精神分裂症好,较情感性精神病差。最早有作者提出过分裂情感性病躁狂型预后和躁狂症想接近,而抑郁型的预后和重性抑郁明显不同,但并未为以后的资料所肯定。上海精神病防治院对67例平均随访7.5年的资料表明:缓解良好者20.9%,较好者59.8%,自杀死亡者1.5%。重庆市精神卫生中心对29例分裂情感性精神病2-5年的随访,发现其转归介于精神分裂症和情感性精神障碍之间,社会功能恢复良好。也有精神病专家认为慢性化是本病预后的指征,不论是分裂情感性障碍躁狂型还是分裂情感性障碍抑郁型,预后不良的指征有:病情适应能力差,青少年时期适应能力差,成年社会适应能力差,慢性化病程,以及临床相中以持久的精神病症状为主。参考文献1. 沈渔邨等,精神病学第5版。北京:人民卫生出版社,2009:534-537。2. 陈彦方,李舜伟,脑部疾病诊断治疗学。北京:中国协和医科大学出版社,2003:1171-11723. 张培琰,吉中孚,精神病诊断治疗学。北京:中国医药科技出版社,1998:336-3394. 范肖东等,ICD-10 精神与行为障碍分类。北京:人民卫生出版社,1993:86-885. 中华医学会精神科分会。CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准(第三版).济南:山东科学技术出版社,2001:81-826.American Psychiatric association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition. Washington DC: American Psychiatric association, 1994.7.江开达等,精神病学高级教程。北京:人民军医出版社,2009:145-146
精神疾病的突出表现是异常的思维,混乱的言语,与外界环境不协调的情感,以及怪异、紊乱的行为。这些是疾病严重阶段的表现。如果我们留心观察,往往可以发现病人早期出现的一些变化,这些变化主要表现在个性、言谈和举止方面。日常生活中,如果一个人较长时间出现以下情况,即提示有精神疾病的可能性。 个性改变 当一个人有较长时间的个性改变,似乎变了个人时,就值得我们警惕。本来性格开朗,爱交朋友的人,变得对人冷淡,与人疏远、孤僻、不合群;亲友来访时避而不见,与父母妻女也不再像往日一样拉家常;不关心家人的生活、学习和工作,对别人的关心无动于衷;原本很注意整洁的人变得生活懒散,个人卫生差,居室脏乱,不修边幅。原本积极上进的人变得不遵守纪律,对工作不负责任,没有进取心,甚至旷工;既往要求上进的学生变得经常迟到、早退,注意力涣散,不能按时完成作业,无故逃学,学习成绩下降也觉得无所谓,对周围人的劝告不理睬。无故变得情绪异常低落,整天闷闷不乐、愁眉苦脸、唉声叹气,感到自己一无是处,不如他人,持续半个月以上不缓解;好独自呆坐,对周围事物不感兴趣,萎靡不振;情绪变幻莫测,因鸡毛蒜皮的小事伤心落泪或勃然大怒;原来性格文静、脾气温和的人变得蛮不讲理,对人没有礼貌,出言粗俗,易发脾气;原本特别内向、不善表现的人变得情绪异常高昂,整日洋洋自得,趾高气扬,爱管闲事,做事有始无终,自命不凡。无缘无故的紧张、焦虑、惶恐不安、坐卧不宁、害怕,有大祸降临之感。 言谈改变 话多:一个平时性格非常内向的人突然变得话特别多,喜形于色;说大话,好与人争执,常作出一些不符合实际的构思和设想。话少:平时爱说爱笑的人突然变得沉闷起来,不主动理人,寡言少语;自己明显感觉到记忆困难,反应迟钝。话乱:与别人交谈或写作时,总使用较生僻的词汇,或总是用词不当、不贴切;在交谈中不能紧扣主题,给人东拉西扯、难以交流的印象;闭门不出,沉浸在冥思苦想之中,所想内容毫无现实意义,与当时的环境也没有任何联系。话怪:疑心重,对别人的言行特别敏感,认为别人的一言一行、一举一动都是针对自己的,听到别人讲话,就怀疑是在议论自己。这种多疑与正常人的多疑不同的是,虽经事实证实不是如此,但患者仍坚信不疑,无法被说服。如认为电视上、广播里、报纸上的内容与他有关;因感觉同事、邻居,甚至父母、兄弟欲害自己而恐惧不安;认为自己被别人爱上了(其实对方根本就没有这种感觉),常常与对方纠缠不休。若身体有些不适,则怀疑被人用先进仪器控制了,或自认为患了某种不治之症。 举止改变 有的人可出现一些变化无常的兴趣和奇怪的爱好,与以往的习惯不一致,给人一种离奇古怪的印象。例如经常收集一些无意义的物品,甚至随身携带一些果皮、废纸等,收集一些废物并奉为至宝。做些莫明其妙、令人费解的动作,可表现为走路姿势怪异,动作呆板重复,无目的性等。例如某病人走路时,走着走着突然又返回,问其原因,病人也答不出来。还有一病人将皮鞋泡在装满水的洗脸盆里反复洗刷,问其原因,回答说各人有各人的刷鞋方法。 突然出现一些出乎周围人意料、不可理解的行为,例如没有任何原因,突然决定放弃一份很好的工作,或者突然决定休学或放弃学业。例如某高校学生学习成绩良好,突然决定退学,并很快办理退学手续。问其原因,回答说很累,想休息一两年。沉默不语,面无表情,或呆立、呆坐、双眼发直,独处、不爱交往,或喃喃自语,哭笑无常,令人不解。动作迟钝,做事丢三落四,刚放下的物品,转身就找不到了。经常忘记许下的诺言或应该完成的任务,工作中常发生差错,工作效率明显下降。原来勤俭节约的人变得胡乱花钱,过分注重打扮,出手大方,甚至大肆挥霍,不计后果。有的感觉到自我、他人或外界发生变化,并给予不合理的关注。如有一女病人,感到自己的脸长得不对称,并越来越厉害。她在家里频繁照镜子,并多次到医院要求做矫正手术。虽然医生耐心解释,不需要手术,但病人仍为此而苦恼、惶恐不安,长时间呆坐在镜子面前(窥镜)端详自己的面容。 其他改变 睡眠:睡眠好坏是精神病人病情变化的晴雨表,睡眠异常是许多精神疾病早期的信号,主要表现为入睡困难、易醒、多梦、早醒,而且多无明显原因。有的患者即使彻夜不眠,次日也毫无倦意,表面上精力过人。他们不会主动求医,但仔细观察便可发现患者注意力不集中、情绪易变。有的患者感觉困倦难忍,但一躺到床上就困意顿消,思绪万千。次日则昏昏欲睡、精疲力竭。记忆:表现为记忆减退,尤其以近记忆减退为主,刚做过的事转身即忘。 以上是精神病人发病早期常出现的异常表现。但并不是说有上述表现的人就一定是精神病患者,只不过要引起我们的高度注意。 首先,要弄清楚出现以上症状是否有原因。如果确实有一定原因,周围人就要多关心、多理解、多支持,帮助他们化解矛盾。如果还不能改善其异常表现,最好及时看精神科医生。 其次,如果无缘无故出现上述表现,且持续存在,一定要由精神科医生决定是继续观察,还是开始治疗。 最后,人们一定要正视问题,切莫讳疾忌医,一相情愿地把异常表现解释为受刺激、心眼小、想不开等,以免错过最佳治疗时机,甚至酿成大祸。